Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Фонд Стефана Морша
Международная ассоциация “Гематологи мира – детям”
Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток
Код донора
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Соглашение о донорстве гемопоэтических стволовых клеток
Этим соглашением я выражаю свою готовность добровольно вступить в члены Регистра потенциальных доноров
гемопоэтических стволовых клеток.
В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве гемопоэтических стволовых клеток. Я знаю,
что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников Регистра.
Я согласен сообщить свою фамилию, имя, отчество, адрес и контактный телефон. Кроме того, я согласен сообщить
необходимую информацию о моем здоровье, которой я располагаю. Я знаю, что вся информация, касающаяся меня и
моего здоровья, является конфиденциальной, и будет храниться в Регистре в закодированном виде. К работе с данной
информацией будет допущен узкий круг специалистов Регистра. Использование любой информации, касающейся меня,
без моего согласия категорически запрещено.
Я сознаю, что мое согласие стать потенциальным донором является первым этапом донорства гемопоэтических
стволовых клеток. Я согласен сдать 5 мл своей крови для HLA-типирования и для проведения первичного обследования.
Образец крови будет забран в стерильных условиях с помощью пункции иглой вены на руке.
Если мой HLA-фенотип будет совместим с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток, я буду информирован об этом, и только после моего согласия может быть решен вопрос об
использовании моих гемопоэтических стволовых клеток в качестве трансплантата.
Я оставляю за собой право в любой момент в одностороннем порядке расторгнуть действие данного Соглашения.
После расторжения Соглашения по моей просьбе и в моем присутствии специалисты Регистра должны уничтожить
всю имеющуюся информацию обо мне.
Фамилия _____________________________________________________
Имя ___________________ Отчество ______________________________
Год рождения ____/____/______ Контактный телефон ________________
